Alle wichtigen Fragen und Antworten zur DKV Zahnzusatzversicherung.
Ja, die Wartezeiten betragen 8 Monate.
Ja, die Wartezeiten können aufgrund eines zahnärztlichen Untersuchungsberichtes erlassen werden. Die Kosten für den Bericht hat der Kunde selbst zu tragen.
Die Wartezeiten entfallen bei unfallbedingtem Zahnersatz.
Ja, für die Mehrleistungen in dem neuen Tarif gelten die Wartezeiten. Bei Leistungen innerhalb der Wartezeiten
besteht Leistungspflicht bis max. zur Höhe des bisherigen Tarifs. Für Mehrleistungen, die im
abgebenden Tarif nicht versichert waren, besteht innerhalb der Wartezeiten kein Leistungsanspruch.
Ja, das Rumpfjahr ist das 1. Versicherungsjahr.
h2 6. Gilt bei der Zahnstaffel die Regelung, dass das Jahr, in dem abgeschlossen wurde, als volles Jahr gewertet wird?
Ja, das Rumpfjahr ist das 1. Versicherungsjahr.
Die KombiMed Tarife können je nach Wunsch und Bedürfnis des Kunden einzeln oder kombiniert abgeschlossen werden.
Ein gemeinsamer Abschluss von DT50 und DT85 ist nicht möglich, da diese Tarife gleiche Leistungen bei unterschiedlichen Erstattungssätzen haben, empfehlenswert ist aber z.B. DKV DT85 DBE
Ja, bei Umwandlung in Tarife DT50 und DT85 wird die Laufzeit der Vorversicherung bei der DKV aus einem Zahntarif
auf die Zahnstaffel angerechnet.
Ja, mit den üblichen Formularen.
Es werden zwei Fragen gestellt:
– Es wird nach laufenden, angeratenen oder beabsichtigten Behandlungen gefragt.
– Es wird nach der Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Zähne gefragt.
Nein, fehlende Zähne, die mit einer herausnehmbaren (Teil-)Prothese versorgt sind, gelten nicht mehr als „fehlend“. Diese sind ersetzt und müssen somit nicht angegeben werden.
Ja, gegen Zahlung eines RZ. Ist bei Antragsstellung der Ersatz der fehlenden Zähne bereits begonnen/
angeraten/beabsichtigt, ist der Abschluss der Tarife nicht möglich.
– dentinadhäsive Füllungen (Kunststofffüllungen)
– Einlagefüllungen
– Zahnkronen, einschließlich implantatgetragenen Einzelzahnkronen
– Zahnersatz (z.B. Brücken, Prothesen) einschließlich implantatgetragenem Zahnersatz,
– implantologische Leistungen
In den Versicherungsschutz eingeschlossen sind auch
– Wiederherstellung von Zahnkronen und Zahnersatz
– Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien.
Kosten für die im Tarif (AVB) genannten Leistungen werden zu
> 50% (KombiMed DT50) bzw. > 85% (KombiMed DT85) des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags abzüglich der Vorleistung der GKV erstattet, soweit die zahnärztlichen Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien werden im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlich Krankenversicherten) erstattet.
Werden die unter 3. aufgeführten Leistungen (außer Einlagefüllungen und dentinadhäsive Füllungen) als Regelversorgung durchgeführt, erhöht sich der Erstattungsprozentsatz in beiden Tarifen auf 100%.
Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien werden erstattet, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlichen Krankenversicherten) berechnet sind. Ein Preis-/Leistungsverzeichnis gibt es nicht.
Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar sind bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5-facher Satz) versichert.
Ja, in den ersten drei Versicherungsjahren sind die Leistungen begrenzt. Bei Tarif DT50 auf:
– insgesamt bis zu 250 EUR im ersten Versicherungsjahr,
– insgesamt bis zu 500 EUR im ersten und zweiten Versicherungsjahr,
– insgesamt bis zu 750 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren.
Bei Tarif DT85 auf:
– insgesamt bis zu 500 EUR im ersten Versicherungsjahr,
– insgesamt bis zu 1.000 EUR im ersten und zweiten Versicherungsjahr,
– insgesamt bis zu 1.500 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren.
Im Falle eines Unfalls entfällt die Zahnstaffel.
Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlich allgemein anerkannten Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung zur Diagnose, Heilung und Therapie der Erkrankung des Patienten geeignet und erforderlich ist.
Werden die versicherten zahnärztlichen Maßnahmen von einem goDentis Partnerzahnarzt durchgeführt, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz um 5%-Punkte auf
> 55% (KombiMed Tarif DT50)
> 90% (KombiMed Tarif DT85) des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags abzüglich
der Vorleistung der GKV.
goDentis stellt mit über 700 Zahnärzten in mehr als 300 Praxen das größte dentale Netzwerk in Deutschland dar. Die goDentis Partnerpraxen stehen für zertifizierte Behandlungsqualität, bieten ein eigenes Prophylaxekonzept, Zahnersatz aus qualifizierten Laboren und kundenorientierten Service.
goDentis Partnerzahnärzte erfüllen Kriterien für ein ständig hohes Qualitätsniveau bei der medizinischen Versorgung und haben mit der DKV oder einem mit der DKV verbundenen Unternehmen einen Kooperationsvertrag geschlossen.
Über die Arzt-/Zahnarztsuche auf der DKV Homepage oder über die Suchmaschine auf der goDentis Homepage (www.godentis.de). Hier gibt es auch weitere nützliche Informationen für Patienten und Zahnärzte. Es besteht ferner die Möglichkeit, kooperierende Zahnärzte/goDentis Partnerzahnärzte über das Kundenservice-Center zu erfragen.
Die Leistungen der GKV stellen nur eine Grundabsicherung dar. Werden Zahnersatz, Kronen oder Einlagefüllungen notwendig, deckt die GKVLeistung in aller Regel nur einen Teil der Kosten. Seit 2005 beteiligt sich die GKV mit dem sogenannten „befundbezogenen Festzuschuss“ an Zahnersatzmaßnahmen. Dieser beträgt 50% bis max. 65% (bei Nachweis des gepflegten Bonushefts) der Kosten für die „Regelversorgung“. Bereits bei einer Standardversorgung
nach Kassenrichtlinien hat der Versicherte einen Eigenanteil zu tragen. Häufig entscheiden sich die Patienten jedoch für
eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige oder von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung. Z.B. für eine Implantatversorgung anstelle von Brücke oder Teilprothese. In diesen Fällen erhält der Versicherte ebenfalls nur die anteiligen Leistungen für eine Regelversorgung (Festzuschüsse) von seiner Krankenkasse. Die oftmals erheblichen Mehrkosten gehen zu 100% zu seinen eigenen Lasten.
Gesetzliche Krankenversicherungen haben, wie in jedem anderen medizinischen Bereich auch, nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung ihrer Versicherten zu garantieren. Beim Zahnersatz orientiert sich diese Leistung nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der
vorliegenden Mundsituation (dem Befund). Für diesen Befund wird eine Regelversorgung (eine Art Standardtherapie) in Form eines Euro-Festbetrages gewährt.
Beispiel: Im Falle eines fehlenden Zahnes besteht die Regelversorgung aus einer Brücke mit vestibulärer Verblendung (= eine sichtbare Seite wird verblendet), bei der zwei evtl. gesunde Zähne beschliffen werden müssen zur Schließung der
Lücke. Entscheidet sich der Patient für eine vollverblendete Brücke, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Wählt der Patient jedoch – z.B. um die gesunden Zähne zu erhalten – ein Implantat nebst implantatgetragener Krone für die Schließung der Lücke, handelt es sich um eine andersartige Versorgung.
Das auf dem GKV-Heil- und Kostenplan aufgeführte Zahnschema beinhaltet diverse Zeilen für den „B“efund, die „R“egelversorgung und den „TP“= Therapieplan. Sind die Einträge in den Zeilen „R“ und „TP“ identisch, handelt es sich um eine durchgeführte Regelversorgung.
Unabhängig von den tatsächlichen Behandlungskosten besteht nach SGB V je Befund ein klar definierter Festzuschuss. Die Erstattung des Festzuschusses beträgt zwischen 50% und 65% in Abhängigkeit eines gepflegten Bonusheftes.
Ja, die erstattungsfähigen Kosten für diese Leistungen werden zum entsprechenden Prozentsatz übernommen. Die Leistungen der GKV (i.d.R. die Kosten für eine Amalgamfüllung) werden auf die Erstattung angerechnet.
Einlagefüllungen, auch Inlays genannt, sind vollständig im Zahn verankert und überdecken keine Zahnhöcker; die Kaufläche ist somit nicht vollständig bedeckt. Sie werden – im Gegensatz z.B. zu normalen Füllungen – in der Regel im zahntechnischen Labor hergestellt. Inlays werden meist in zwei Behandlungsterminen eingebracht. Entsprechende Aufwendungen werden von der GKV grundsätzlich nicht erstattet; sie beteiligt sich jedoch i.d.R. in Höhe der Kosten, die für eine Amalgamfüllung angefallen wären. Nach den Tarifen DT50/DT85 werden die erstattungsfähigen Kosten übernommen; die Leistungen der GKV werden auf die Erstattung angerechnet. Es gibt bedingungsgemäß keine betragliche oder anzählige
Einschränkung.
Hierbei handelt es sich um eine Füllung aus einer Art Kunststoff, die mittels einer speziellen (Klebe-) technik (Dentinadhäsivverfahren) in die Kavität (das Loch) eingebracht wird. Dentinadhäsive Füllungen werden in einem Behandlungstermin eingebracht. Die erstattungsfähigen Kosten hierfür werden zum entsprechenden Prozentsatz übernommen; die Leistungen der GKV (i.d.R. die Kosten für eine Amalgamfüllung) werden auf die Erstattung angerechnet.
Ja, Seitenzahnverblendungen werden im Seitenzahngebiet im sichtbaren Bereich bis einschließlich Zahn 6 erstattet.
Die Tarife DT50/DT85 sehen keinerlei Einschränkungen in Bezug auf das Material der anzufertigenden Arbeit (z.B. Inlays, Kronen) vor. Für wissenschaftlich anerkannte Versorgungsformen aus Vollkeramik besteht somit Versicherungsschutz nach den Tarifbedingungen.
Voraussetzung für die Erstattung ist, dass die GKV zuvor eine Leistung erbracht hat. Veneers sind jedoch in den meisten Fällen keine Kassenleistung.
Nur die in den Tarifbedingungen ausdrücklich genannten Leistungen stehen unter Versicherungsschutz. Vorbereitende oder begleitende Maßnahmen sind nach den Tarifen DT50/DT85 nicht versichert.
Nein, da sich das Tarifversprechen an den Leistungen der GKV orientiert und diese für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen keine Erstattung vorsieht.
Nein, die Erstattung eines Aufbissbehelfs sehen die Tarife nicht vor.
Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Die GKV stellt bei einer entsprechenden Versorgung nur Leistungen in Höhe des Festzuschusses für eine konventionelle Prothetik zur Verfügung. Der Großteil der anfallenden Kosten ist vom Versicherten selbst zu tragen. Die Tarife DT50/DT85 sehen auch für implantologische Maßnahmen Leistungen vor. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendige Implantate sowie der darauf zu befestigende Zahnersatz werden zum jeweiligen Prozentsatz ersetzt. Ggf. zusätzlich
erforderliche chirurgische Begleitleistungen wie z.B. der Aufbau des Kieferkammes mit Knochen ersatzmaterial sind ebenfalls erstattungsfähig. Zur Abklärung des Erstattungsanspruches empfiehlt es sich, vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag einzureichen.
Es ist empfehlenswert, insbesondere vor Beginn aufwendiger (implantologischer) Zahnersatzmaßnahmen, einen Heil- und Kostenplan einzureichen.
Es gibt bedingungsgemäß keine betragliche oder anzählige (z.B. auf eine bestimmte Anzahl pro Kiefer) Einschränkung. Hinsichtlich der Frage, wie viele Implantate bei einer Versorgung medizinisch notwendig sind, orientieren wir uns aber an wissenschaftlich fundierten Empfehlungen unabhängiger Fachgesellschaften, wie z.B. der DGZMK – Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde.
Ja, wenn medizinisch notwendig sind (chirurgische) Begleitleistungen im Zusammenhang mit implantologischen Maßnahmen erstattungsfähig.
Ja, wenn bei den Zahntarifen eine Vorleistung der GKV erfolgt.
